저혈량성 쇼크와 심인성 쇼크의 의학적 정의

저혈량 쇼크

저혈량 쇼크는 쇼크의 가장 흔한 형태이다. 이는 몸의 대사 요구를 충족시킬 수 없을 정도로 전혈이나 혈장, 간질액이 소실되어 발생한다.  저혈량 쇼크는 절대적 혹은 상대적 저혈량증으로 발생한다. 절대적 저혈량증은 출혈과 같이 신체로부터 외부로 체액이 빠져나가는 것이다. 상대적 저혈량증은 체액이 혈관 내에서 혈관 외로 이동되는 것이다. 이것은 모세혈관의 투과성이 증가함에 따른 것으로, 교질삼투압의 감소 혹은 혈관 내 통합성 소실의 결과이다.

혈관 내 혈액의 감소는 심장으로 귀환하는 혈액량(정맥 귀환량)의 감소를 초래한다. 이는 결국 이완기 동안 심실에 채워지는 혈액량(전부하)을 줄이고 심실에서 분출할 수 있는 혈액의 양(일회 심박출량)을 감소시킨다. 보상 기전이 실패하기 시작하면 더 이상 심박출량을 유지하기 힘들어지고, 각 기관으로의 조직 관류는 현저히 감소하게 된다.
저혈량 쇼크의 임상 양상은 체액 소실의 정도와 소실에 대한 환자의 보상 능력에 달려 있다. 질환의 진행 정도, 나이, 혈액 소실량, 소실률, 소실이 지속된 시간은 저혈량 쇼크의 임상 양상이 나타나는 속도에 영향을 준다. 출혈성 쇼크는 초기, 중기, 진행기, 중증기의 4단계로 나뉜다. 저혈량 쇼크의 신체검진은 출혈성 쇼크 시 검진과 같다.
출혈성 쇼크의 1단계는 15% 이상의 체액 소실 단계로 보상 기전에 의해 심박출량이 유지된다면 어떤 증상도 없이 견딜 수 있을 것이다.
출혈성 쇼크의 2단계는 15~30%의 체액 소실 단계로 좀 더 심각하다. 신체는 항상성을 유지하기 위해 보상 기전을 사용하기 시작한다. 교감신경계가 반응하여 심박동수가 분당 100~120회로 증가한다. 환자의 혈압은 정상이거나 약간 감소하지만, 맥압은 좁아진다. 시간당 소변량은 20~30cc이며, 모세혈관 충만시간은 길어진다.
출혈성 쇼크의 3단계는 총혈액량의 30~40%가 소실되는 대량출혈이다. 환자는 점점 불안해하며 의식의 혼돈을 보인다. 수축기압이 80mmHg 이하로 떨어지고 맥압은 좁아지며, 깊고 빠른 호흡을 한다. 소변량은 시간당 5~15cc로 줄어든다. 모세혈관 충만시간은 길어진다.
출혈성 쇼크의 4단계는 총혈액량의 40% 이상이 소실되는 매우 심각한 출혈이다. 환자는 심한 저혈압에 빠진다. 심박동수는 분당 140회를 넘게 될 것이고, 호흡수도 분당 35회 이상이 될 것이다. 소변량은 극히 소량으로 줄어들고 모세혈관의 충만 시간은 3초 이상으로 상당히 길어진다.



심인성 쇼크

심인성 쇼크는 혈액을 박출하는 심장의 능력이 손상되어 심박출량이 감소하였을 때를 지칭한다. 만약 말초혈관 저항이 조직 관류 감소에 적절하게 보상하지 못한다면 쇼크가 발생한다. 심인성 쇼크는 좌심실 부전, 우심실 부전 혹은 양측 심실의 부전으로 초래될 수 있다. 이는 심실의 허혈, 구조적 문제 혹은 부정맥의 결과 발생한다. 
심인성 쇼크의 가장 일반적인 원인은 심근의 허혈로 인해 심근이 수축력을 잃은 것이다. 보통 급성 심근경색증으로 인한 허혈이 원인이다. 심인성 쇼크는 급성 심근경색증으로 심근의 기능이 40% 이상 손상되었을 때 나타난다. 보통 좌심실의 전벽이 손상되었을 때 심각한 손상이 일어난다.
구조적 문제는 혈액의 진행을 방해함으로써 심인성 쇼크를 일으킨다. 유두근파열과 중격파열도 구조적 문제에 포함된다. 역류나 판막협착증 또한 혈액이 심장을 흐르는 것을 방해하여 갑작스러운 울혈성 심부전을 일으킴으로써 쇼크를 초래한다.
심박동수에 영향을 미치는 부정맥은 펌프 기능을 손상해 심인성 쇼크를 일으킬 수 있다. 느린맥은 특히 보상 기전에 의해 일회 심박출량을 증가시킬 수 없는 환자에게서 심박출량을 떨어뜨린다. 반대로, 빠른맥에서는 심박동수가 증가하면서 이완기 충만 시간이 짧아짐에 따라, 너무 짧아진 충만 시간 때문에 심박출량이 감소하게 된다.
좌심실이 혈액을 적절히 박출하지 못할 때, 세 가지 문제가 생긴다. 첫째, 매 심박동 때마다 심실로부터 나오는 혈액의 양(심박출량)이 줄어든다. 이것은 심박출량과 혈압 및 조직 관류를 감소시키게 된다. 둘째, 혈압이 떨어지고 관상동맥 관류가 감소함에 따라 심근의 관류가 감소한다. 심근의 부하량과 산소요구량의 증가는 심근허혈을 악화시키고 심근을 더욱 손상하는 악순환을 밟게 된다. 셋째, 수축기 말 좌심실에 남아 있는 혈액의 양이 증가한다. 좌심실에 기저질환이 있다면, 이는 수축기 말 용적을 증가시키고 결국 심실 충만을 증가시킨다. 충만 압력의 증가는 심방압을 증가시키고 폐고혈압을 초래한다. 페혈관압의 증가는 체액을 간질과 허파꽈리 내로 이동시켜 폐울혈과 저산소증, 가스교환의 악화를 초래하고 결국 우심실에 영향을 주어 좌심실과 우심실 부전을 일으킨다. 심실 압력이 계속 상승하여 있으면 우심부전의 전신 증상이 나타난다.
초기에는 보상 기전에 의해 혈압이 유지되고 주요 장기에 적절한 조직 관류를 유지할 수 있다. 하지만, 좌심실부전으로 전신 순환 혈량이 효과적이지 못하게 되면 임상 양상이 나타난다. 수축 기압이 90mmHg 이하로 떨어지고 이완기압이 상승함으로써 맥압이 좁아지며, 심박동수가 분당 100회 이상으로 증가한다. 맥박이 약하고 심음은 수축력의 감소로 S1과 S2가 감소한다. 좌심실 압력의 증가와 탄력성의 감소로 심장 좌측 첨부에서 가중 갤럽 (summation gallop)을 들을 수 있다. 피부는 말초정맥의 수축으로 창백하고, 차고, 축축하다. 기저질환에 따라 다양한 부정맥이 나타난다.
소변량은 시간당 30cc 이하로 점점 줄어들고 농축된다. 요 분석검사에서 삼투압과 비중은 증가하고 요나트륨은 감소한다. 더 이상 대사 노폐물이 효과적으로 배출되지 못하여 혈중 요소질소와 크레아티닌은 상승한다.
호흡은 산소공급을 증가시키기 위해 깊고 빨라진다. 동맥혈 가스분석에서 처음에는 호흡성 알칼리증이 나타나지만, 이는 허파꽈리의 저환기로 인한 저산소증으로 인해 호흡성, 대사성 산증으로 빠르게 진행된다. 폐에서 쌕쌕거림과 수포음을 청진할 수 있다.