관절 외상과 관련된 의학적 정의 및 관리, 치료 방법

관절 외상이란?
관절과 관절 구조의 손상은 염좌(윤활막의 파열과 같이 관절을 둘러싸고 있는 낭이나 인대가 찢어지는 경우), 반월상 연골 열상, 관절의 탈구, 관절의 부분탈구 등으로 일어나게 된다.
어깨는 외상성 탈구가 발생하기 쉬운 관절로 폐쇄적인 교정 후의 재활 운동이 치료의 첫 번째 원칙이다. 하지만 만성적인 불안정성이 있는 경우에는 외과적인 안정화가 필요할 수도 있다.


외상성 고관절 탈구 Traumatic Hip Dislocation
고관절 탈구는 주로 교통사고, 특히 정면에서 오는 힘을 받게 되는 경우에 발생한다. 이러한 힘의 형태는 자동차의 계기판 쪽으로 대상자의 무릎을 끌어당김으로써 고관절의 탈구를 발생시키게 된다. 고관절 탈구는 대퇴골두의 무혈관성 괴사의 위험 때문에 정형외과적인 응급으로 간주한다. 임상적으로 적절한 치료는 손상 6시간 이내의 교정과 통증 및 관절 운동범위, 무혈관성 괴사의 위험을 감소시키는데 중점을 둔다. 신경근육성 질환이나 류머티즘성 관절염과 같은 질병이 있는 경우가 아니라면 외상성 탈구는 50세 이하에서 대부분 발생한다.
고관절이 외부적인 힘으로 탈구되면 대퇴골두의 혈액 공급이 중단될 수 있다. 좌골신경이 손상되면서 이환된 다리의 운동과 감각의 부분적인 소실이 일어나게 된다. 좌골신경 손상은 뒤쪽으로 탈구가 발생한 경우의 10~20% 정도에서 나타난다. 또 다른 발생 가능한 문제는 대퇴골두와 비구 또는 골반의 골절이다. 대퇴골두의 관절 표면은 뼛조각에 의해 손상되기도 한다. 대퇴골두의 탈구는 대부분 대퇴골이 뒤쪽으로 굽혀지면서 발생하게 된다. 대퇴골두는 간원인대의 열상이나 파열이 없는 한 비구에서 완전하게 탈구되지는 않을 수 있다. 고관절이 앞쪽으로 탈구되는 것은 신전이나 외회전의 경우이다. 대퇴골두는 서혜부 아래의 앞쪽에서 촉진될 수 있다. 탈구의 합병증으로는 무혈관성 괴사, 감염, 불유합, 외상 후 관절염, 좌골신경 손상을 들 수 있다. 무혈관성 괴사는 적어도 손상 2년이 지난 후에 발생할 수 있다. 좌골신경 손상이 발생한 대상 자의 20% 정도에서 신경병증이 나타날 수도 있다.
진단은 병력, 신체검진, X ray 등을 통해 탈구를 확인하여 이루어진다. 가능하다면 탈구는 즉시 교정되어야 한다. 환자는 정맥 내로 진정제를 투여받고, 의사는 도수 정복을 통해 고관절의 위치를 바로잡는다(폐쇄적 교정). 폐쇄적인 교정이 불가능하거나 비구 또는 골반의 골절이 동반된 상황에서는 수술 전까지 골격견인을 통해 교정을 유지하는 것이 좋다. 추가적인 골절 이 없다면 고관절의 관절낭을 개방하여 대퇴골두를 원래 위치로 고정하는 개방적 교정이 가능하다. 골반이나 비구의 골절이 있으면 내부고정 기구가 사용되기도 하고, 골반 외부고정장치가 사용 되기도 한다. 무혈관성 괴사가 발생하게 되면, 인공 대치술이 필요하게 된다.
고관절 탈구가 발생한 환자에 대한 관리는 대퇴골 골절이 발생한 환자와 같다. 가장 중요한 것은 적절한 자세를 통해 팔다리의 신체 선열을 유지하는 것이다. 또 어떤 경우에는 보조기를 적용하게 되고, 수술을 하게 될 수도 있다.
수술적 중재가 필요한 경우에는 대화를 골절의 수술과 관련된 내용에 준하여 환자 및 가족에 대한 교육을 실시 하면 된다. 폐쇄적 교정 후에 환자는 능동적, 수동적 관절 운동을 시행하게 된다. 또한 추가적인 손상을 예방하고, 적절한 보조기구를 사용하는 것에 대해서도 교육해야 한다. 목발이나 보행기는 대개 전체 체중부하가 가능해진 환자들만 사용하는데 보통 4~6주 정도부터 시작한다.



다발성 외상 Mutiple Trauma
낙상을 포함하여 압궤 손상, 이동 수단으로 인한 사고(항공기 포함), 총상 등이 원인이다. 외상으로 인한 손상은 대체로 여러 장기와 신체 여러 부위에 손상을 주게 된다. 외상으로 인한 사망의 50% 정도가 손상 당시나 병원에 도착하기 전에 발생한다. 뇌간의 손상이나 척수 손상, 출혈, 주요 장기 손상 등이 사망의 주요 원인이다. 외상으로 인한 사망의 두 번째 주요 원인 은 손상 2시간 이내의 출혈이나 머리, 가슴, 복부 손상이다. 세 번째는 초기 손상에서 일주일 이내에 다발성 장기 부전과 관련하여 발생하는 패혈증으로 인한 사망이다.
많은 사람들이 외상을 겪고도 살아남는다. 이러한 생존율은 외상 당시의 빠른 응급처치와 병원으로의 신속한 후송, 응급의학과 전문의와 응급실 간호사에 의한 전문적인 치료에 따라 달라진다. 지역 외상센터는 외상을 입은 대상자에게 필요한 복합적인 관리가 가능한 시설로, 외상 환자를 수용한다. 어떤 병원이든지 다발성 손상 환자를 치료할 수 있는 준비가 되어 있어야 한다. 때로는 환자가 안정된 후에 외상센터에 도착하기도 한다.
다발성 외상에 의해 발생하는 정형외과적인 손상은 대부분이 골반 골절과 압궤 손상이다. 다발성 외상 환자의 30% 정도가 골반 골절을 경험하게 된다. 골반 골절은 교통사고나 낙상, 압궤 손상 등으로 인해 발생한다. 골절의 유형이나 동반된 다른 손상에 따라서 폐쇄성 골반 골절은 8~15%의 사망률을 보이며, 개방성의 경우에는 30~50%의 사망률을 나타낸다. 출혈이 대부분 사망의 원인이다. 외상에 의한 압력으로 골반 주변의 혈관이 파열되면 출혈과 저혈압의 원인이 된다. 내장 기관, 특히 비뇨생식기계 손상은 전단력(shearing force)이나 뼈의 조각, 압력에 의해 발생 한다. 눌림의 결과로 후복막 공간에는 4L까지 출혈이 지속될 수 있다. 응고병증은 응고인자의 소실에 의해 발생하는 질환으로 이는 골절 부위에서 출혈이 계속되는 원인이 된다. 골반 골절은 손상의 기전과 불안정성의 정도에 따라 분류된다.
구획증후군에서 살펴보았던 압궤 손상은 낙상, 교통사고나 떨어지는 무거운 물건에 맞아서 발생하는 둔기 외상으로 인해 발생한다. 다발성 골절과 내출혈의 결과로 사망에 이르게 된다. 압궤증후군은 압궤 손상에 따라 발생하는 것으로 근육의 괴사, 혈량 저하증, 구획증후군, 횡문근 융해증, 수분 및 전해질 불균형, 응고병증, 신부전 등의 증상이 나타난다. 신부전은 사망률 증가의 원인이 된다. 수분 및 전해질 불균형이 있는 압궤증후군에서 저칼슘혈증, 저인산혈증, 고칼륨혈증 등을 볼 수 있다.
다발성 외상의 치료에서도 경추 고정과 호흡, 순환의 순서로 ABC를 우선으로 한다. 골반과 복부의 골절과 출혈에 대한 평가가 반드시 행해져야 한다. 늑골이나 척추의 골절은 생명을 위협하는 신경학적, 심혈관계 손상을 유발할 수 있다.
명백한 골절은 고정하고, 부목을 적용한 뒤 개방된 골절 부위에는 무균적 드레싱을 적용하여 외과적 교정이 가능할 때까지 유지한다. 치료의 목표는 기도 폐쇄나 기흉, 출혈과 같은 생명을 위협할 수 있는 문제를 교정하여 안정화하는 것이며, 그 이후에 손상된 조직에 대한 이차적인 치료를 시작한다. 근골격계 손상은 골절의 교정과 관련된 연한 조직 손상의 수복이 함께 필요하다. 생명을 위협하는 문제들은 반드시 처음에 다루어져야 하기 때문에 근골격계 손상은 환자가 안정화될 때까지는 교정이 필요 하지 않기도 하다. 그러나 골절 부위나 골절의 가능성이 있는 부위는 부목을 반드시 적용하여 효과적인 교정이 이루어질 때까지 보호되어야 한다.