의학적으로 통증이란 무엇인가

통증이란 모든 사람이 경험하는 것이지만, 통증에 대한 반응은 제각기 다르게 나타난다. 세계통증 연구학회는 통증을 잠재적, 실제적인 신체 손상과 연관된 불쾌한 감각이며 정서적인 경험이라 하였다. 따라서 통증은 다면적이며 완전히 주관적이다. 그래서 통증 완화는 많은 환자와 그 가족 또 의료인에게 더욱 중요한 문제이다. 통증은 다섯 번째 활력징후라고 말할 수 있으며 통증을 예방하거나 감소하기 위한 평가의 우선순위가 강조된다. 

통증에 원인에 상관없이 효과적인 통증관리의 기본은 환자들이 호소하는 모든 통증은 사실이며 꾀병을 부리는 사람이 드물다고 믿는 것이다. 환자의 통증에 대한 자가 보고는 관리와 중재의 효과를 높이기 위해 중요하다.

완화되지 않은 급성통증은 다양한 부정적 결과를 발생시킬 수 있다. 수술 후 발생한 통증은 교감신경계에 반응을 일으켜 심박수, 혈압, 말초저항, 부정맥, 심박출량 증가 등이 나타날 수 있다. 이 증상들은 심근 요구량 및 산소소모량을 높일 수 있고 잠재적으로 심근에 공급과 요구에 부조화가 발생할 수 있다.

통증은 여러 원인으로부터 발생하기 때문에 각각 다른 양상을 가진다. 급성 통증은 대부분 알려진 원인이나 병리 과정이 있고 짧은 기간 나타난다. 또한 급성통증은 증가한 근육강직과 불안을 동반하여 통증에 대한 인지를 높이기도 한다. 급성 통증은 두통, 생리통, 관절염, 빈혈, 암, 장 질환 등 여러 질환에서 발생한다. 만성통증은 일반적인 치유 기간보다 길며, 3개월~6개월 정도 통증이 지속되는 것을 말한다. 만성통증은 불면증과 혼합된 과민성으로 이어지며, 그로 인해 주변으로부터의 관심 저하, 고립 등을 초래한다.

통증은 수 세기에 걸쳐 다양한 이론가들이 설명하기 위해 노력해왔다. 아리스토텔레스는 통증을 감정 혹은 마음의 열정이라고 하였으나 데카르트의 마음과 몸의 분리를 인정한 특수성 이론가들에 의해 거절당했다. 특수성 이론가들은 통증 메시지가 말초에 있는 특정 통증 수용기로부터 뇌에 있는 중추 통증 센터까지 특정한 직선 경로를 통해 전달된다고 믿었다. 그러므로 통증은 손상된 정도에 따라 같다고 간주하였다. 양상 이론가들은 사람마다 같은 자극에 대해 다르게 반응하므로 이 전제에 의문을 가졌고 특수성보다 자극의 양상이 더 중요하다고 제시하였다. 

통증 전달 이론 중 감성 이론은 통증은 감정이고 그 강도는 포함된 부분의 의미에 따라 다르다고 말한다. 특수성 이론은 특수통증 수용기는 자극을 신경 통증 경로를 통해 뇌로 방출한다고 말한다. 양상 이론은 통증은 자극 강도의 혼합된 효과와 척수 후각에서의 자극의 합산으로부터 생긴다고 말한다. 관문 통제이론은 통증 자극은 전달을 허용하거나 방해하는 척수 후각의 아교질에서의 관문 기전에 의해 조절되며 관문 요인은 빠르거나 느리게 전도하는 신경섬유 위로 전달되는 자극의 효과와 뇌간과 피질로부터 하행하는 자극의 효과를 포함한다고 말한다.

통증반응에는 다양한 요인들이 영향을 준다. 예를 들어 통증인지의 정도, 과거 경험, 문화, 사회적 기대감, 신체 또는 정신적인 건강, 발생환경, 감정 상태, 연령, 통증에 대한 준비 등이 있다. 

통증에는 여러 유형이 존재한다. 표재통이란 피부와 피하에서 발생하는 것이며 근육과 뼈에서 발생하는 것을 심부체성통 또는 몸 통증이라고 한다. 또 장기 및 기관에서 발생하는 것을 내장 통증, 장기 통증이라 한다. 연관통은 통증 발생이 자극되는 부위가 아니라 다른 부위에서 느껴지는 것을 말한다. 예를 들어 심근경색 환자가 허혈로 인한 흉통을 호소할 때 흉통 이외에 왼팔이나 등과 같은 다른 부위로 통증이 방사되어 느껴지는 것을 말한다. 신경병성 통증이란 신경계통 손상에서 생기는 것이며 절단된 사지에서 경험할 수 있는 환상지통도 신경병성 통증에 포함된다.

통증 자극은 4단계의 변환, 전달, 조절, 지각 등 과정으로 인지된다. 

변환) 통증, 통각 수용기는 무수 혹은 약간의 유수 구심 신경원들의 자유 신경 말단이다. 통증 수용기는 피부 및 점막에 넓게 분포하고 심층구조에는 적게 위치한다. 통각수용기는 분자 수용기를 가지며, 분자 수용기들을 넓은 범위의 유해한 자극에 반응할 수 있게 한다. 변환 혹은 수용기 활성화는 통증 자극을 말초에서 CNS로 운반되는 활동전위로 전환하는 것을 포함한다. 통증 수용기의 말초환경에서 해로운 자극은 활동전위로 전환된다. 이 결과로 이온 전이가 생기며 이것은 신경섬유를 활성화해 그 자극을 CNS로 보낸다. 여기서 유해한 자극이란 화학, 열, 기계적 자극 등을 말한다.

전달) 통증 자극은 직경이 작은 유수초인 빠른 전도성 A-델타섬유와 느린 전도성 C 섬유, 두종류에 의해 척수에 전달된다. A-델타섬유는 가시에 찔린 통증처럼 날카롭고 찌르는 듯한 통증으로 기술되는 국소성 통증을 전달한다. C 섬유는 둔하고 쑤시는, 데는듯한 등 광범위한 통증을 전달한다.

조절) 아편제 화합물이 결합하는, 뇌에 있는 수용기의 발견은 2가지 자연적 발생의 내인성 모르핀 형 펜타펩디드. 즉 5가지 아미론산 화합물인 met-enkephalin과 leu-enkephalin의 발견으로 이끌었다. 이 enkephalin은 엔도르핀으로 분류된다. 엔도르핀은 신경전달물질인 물질 P의 유리를 억제하기 위해 시냅스 하기 전에 작용함으로써 또는 통증 자극의 전도를 억제하도록 시냅스한 후에 작용함으로써 통증을 억제하는 것으로 생각된다. 시상에서 중뇌와 연수를 거쳐 척수 후각까지의 하행 척수로는 통각 억제 자극을 수행한다.

지각) 대뇌피질의 4가지 주요 영역은 상행로에서의 통증 신호에 의해 활성화되는 곳으로 알려져 있다. 도피질, 전대상피질, 원발성과 이차성 체성감각피질 등이 있다. 이 영역들은 전뇌의 타 영역과 상호작용하여 통증 자극과 통증 기억의 근육 운동성 통합뿐만 아니라 통증의 감각적, 차별적, 동기적, 감정적, 그리고 인지적 측면을 생성한다.